Entre médecins et infirmiers, une hiérarchie tenace

Traditionnellement, les relations entre médecins et infirmiers se caractérisent par un rapport d’autorité des premiers envers les seconds. Mais les demandes pour davantage d’horizontalité entre les professions se font de plus en plus entendre, notamment pour mieux gérer la complexité croissante des soins. Par Martine Brocard

Entre médecins et infirmiers, une hiérarchie tenace // www.revuehemispheres.com

Traditionnellement, les relations entre médecins et infirmiers se caractérisent par un rapport d’autorité des premiers envers les seconds. Mais les demandes pour davantage d’horizontalité entre les professions se font de plus en plus entendre, notamment pour mieux gérer la complexité croissante des soins.

TEXTE | Martine Brocard

Le rapport d’autorité entre médecins et infirmiers fera-t-il bientôt partie du passé? à l’heure où des patients, toujours plus informés, tendent vers des relations de partenariat avec les médecins, ceux-ci vont-ils également descendre de leur piédestal face aux infirmiers? Dans certains services, le virage est bien amorcé, tandis que dans d’autres, l’évolution se fait attendre.

«Avant, l’autorité du médecin primait celle de tous les autres professionnels de la santé, observe Liliane Staffoni, professeure associée à la filière de physiothérapie HESAV Haute école de Santé Vaud – HES-SO, et auteure d’une recherche sur la collaboration interprofessionnelle dans le domaine de la santé. Mais maintenant, avec le vieillissement de la population, les pathologies se complexifient, si bien qu’une seule personne ne suffit plus.» Imaginons un octogénaire diabétique, en situation sociale précaire, qui se casse le col du fémur. Plus d’un professionnel de la santé sera nécessaire pour sa remise sur pied. Dans une telle configuration, l’autorité unique du médecin est donc inadaptée. «Les différents intervenants doivent se mettre ensemble pour déterminer qui a les compétences pour décider des divers éléments de la prise en charge commune du patient», poursuit la physiothérapeute.

Urgences, vieillesse et maladies chroniques

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L’autorité unique du médecin n’est plus adaptée à la gestion de situations thérapeutiques complexes, pour lesquelles différents professionnels doivent collaborer pour prendre des décisions, observe la professeure Liliane Staffoni. © François Wavre | Lundi13

Une telle collaboration se nomme l’interprofessionnalité. «Elle implique de décloisonner ses connaissances et d’apprendre des autres professionnels de la santé, de savoir quels sont leurs rôles, leurs compétences ou encore leurs valeurs.» Pour l’heure, elle s’observe surtout dans certains domaines. «On peut citer la réhabilitation ou encore l’oncologie… partout où il y a chronicité», fait remarquer Liliane Staffoni.

Une observation que partage sa consœur parisienne Geneviève Picot. «Il existe des exemples de coopération accrue entre médecins et infirmiers en gérontologie, ainsi qu’en psychiatrie et en ambulatoire», complète cette infirmière et formatrice en école d’infirmières, auteure d’une thèse sur le rapport entre médecins et personnel infirmier à l’hôpital public. La sociologue cite également les services d’urgence ou de réanimation comme des «poches» de coopération. «Dans ces situations où le pronostic vital est engagé, qu’il faut agir vite et que les informations doivent circuler très rapidement, on a donné plus de moyens aux infirmiers afin qu’ils puissent faire valoir leur avis et donner l’alerte.»

L’origine de l’interprofessionnalité est aussi à rechercher du côté des malades, qui ont appelé à une meilleure communication chez les soignants. «La complexité de la prise en charge et le recours à plusieurs spécialistes font que les patients doivent à chaque fois répéter leur histoire», explique Liliane Staffoni. En parallèle, les tentatives de maîtrise des coûts de la santé ont également accru les responsabilités des soignants. Pour répondre à ces changements, la formation a évolué. «Les écoles paramédicales sont devenues des hautes écoles pour correspondre à cette prise en charge plus complexe exigée par la société», précise-t-elle.

Prescription et diagnostic: attributs de l’autorité médicale

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Lors de la journée Oser tous les métiers en 2015, des enfants découvrent le travail d’un infirmier dans les locaux du Centre des pratiques de la Haute école de la Santé La Source à Lausanne – HES-SO.

S’il est d’avis que la création d’une filière de formation propre contribue à l’autonomie de la profession infirmière face à la tutelle des médecins, le sociologue Kevin Toffel, enseignant-chercheur à HESAV, estime que cette académisation n’a pas fondamentalement changé le statut de cette profession. Il serait «faux de dire que le rapport d’autorité s’est horizontalisé partout», relève Geneviève Picot, selon qui «les structures hospitalières demeurent plus traditionnelles en raison d’un environnement hiérarchisé». Kevin Toffel se montre encore plus réservé. «Tant que la prescription et le diagnostic relèvent strictement du médecin, la profession infirmière reste dans un rapport social où elle est dominée par le corps médical», tranche-t-il. L’horizontalité généralisée entre médecins et infirmiers n’est donc pas pour demain. En revanche, en cette période marquée par la rationalisation du système de soins, une autre forme d’autorité vient défier celle des médecins. «Le champ médical a relativement perdu en autonomie au profit du champ économique qui dicte ses lois de plus en plus souvent», observe Kevin Toffel. De quoi créer un front uni entre tous les soignants?


Femmes médecins et hommes infirmiers, facteurs d’horizontalité?

Si les femmes médecins représentent actuellement un tiers des effectifs – contre un dixième dans les années 1960 –, «les domaines médicaux les plus prestigieux comme la chirurgie ou la cardiologie restent largement dominés par les hommes, avertit d’emblée le sociologue, enseignant-chercheur HESAV, Kevin Toffel. Une influence sur les rapports d’autorité médecin-infirmier n’est donc pas à chercher à ce niveau-là. En revanche, ce rapport a peut-être changé dans certains secteurs ‘typiquement féminins’ comme la gynécologie, l’obstétrique ou la pédiatrie.»

La sociologue parisienne Geneviève Picot, également infirmière et formatrice en école d’infirmière, s’est justement intéressée à la question du genre dans le cadre de sa thèse sur le rapport entre médecins et personnel infirmier à l’hôpital public. Elle a constaté qu’en matière d’autorité, «même pour les femmes médecins, il n’est pas facile d’impulser une autre dynamique. C’est plus facile pour les hommes.»

Paradoxalement, une horizontalisation du rapport d’autorité peut s’imposer contre leur gré à des femmes médecins dans des services à forte densité féminine. C’est du moins ce que Geneviève Picot a constaté dans une unité de pédiatrie générale. Les femmes médecins qui la dirigeaient disaient se sentir «contestées [par les infirmières] dans l’exercice de leur autorité et de leur savoir en tant que médecin», ce qui les poussait à «empiéter sur le territoire des soins infirmiers afin d’avoir par elles-mêmes un contrôle sur l’ensemble de l’activité du service», écrit-elle dans un article basé sur sa thèse. Quant à l’apparition – certes modérée – des hommes infirmiers dans le métier, (la profession reste en effet à environ 85% féminine en Suisse, selon des chiffres officiels), elle ne semble guère avoir joué en faveur de l’horizontalisation des rapports. Au contraire, elle a plutôt renforcé la traditionnelle domination masculine que l’on observe dans la société en général.

Kevin Toffel, qui a consacré sa thèse à la structuration de la profession infirmière et s’est notamment intéressé à la puissante hiérarchie qui y règne, relève en effet que «les infirmiers hommes sont surreprésentés dans les postes de cadres, ainsi que dans les postes les plus prestigieux, à savoir ceux à haute teneur médico-technique, comme l’anesthésie, le bloc opératoire, ou encore les urgences».